居宅訪問型保育基礎研修（ベビーシッター研修）
受講申込フォーム

下記フォームに必要事項を記入の上、送信をお願いいたします。
お申込後、お申し込み受付完了メールの受信を必ずご確認ください。
※送信後1時間が経過してもお申し込み受付完了メールが届かない場合はこちらからご連絡ください。
氏名必須
入力の通り修了証書に記載されます。
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氏名（フリガナ）必須
全角カタカナで入力してください。
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実際に受講する方のアドレス （受講のリンク等のご案内が届きます）
@poppins.co.jpからのメール受信許可をお願いいたします。
Eメールアドレス確認用必須
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生年月日必須 年 月 日
修了証書に記載されます。正確にご入力ください。
電話番号必須
所属事業者（任意）
～実践演習（Zoom）に関して～
実践演習(Zoom）の参加可能な日程をお選びください必須
※eラーニングの内容に基づくため、指定期日までにeラーニングの受講を完了されていない場合はZoom演習にはご参加いただけません。

～心肺蘇生法【実技】に関して～
心肺蘇生法【実技】の講習に関していずれかを選択してください必須		 　　※【3】を選択の方には後程日程をご連絡します
消防署等の救命講習受講証明書をアップロード ×
消防署等発行の救命講習の受講証明書を添付してください。
郵便番号必須
ハイフンなし。半角数字で入力してください。
ご住所必須
建物・部屋番号
電話番号必須
研修のご受講に使用予定の機器を教えてください必須
※複数選択可
※必ずカメラつきのものをご用意ください
Zoomの経験回数必須 ※本研修はZoomを利用した研修を含みます。
犯罪・反社勢力に関して必須 ※こども家庭庁では、子どもに接する職に就こうとする人の性犯罪歴を確認する仕組み 「日本版ＤＢＳ」の導入・検討を始めます。弊社では居宅訪問型保育基礎研修お申し込みに際し、性犯罪・ 反社勢力への関与を独自にご確認させていただいております。
今後ポピンズプロフェッショナルから各種のセミナーや研修のご案内メールを希望しますか必須
(3)心肺蘇生法【実技】にお申し込みの場合の同意事項必須

実技研修会場での研修実施にあたっては、新型コロナウイルス感染防止対策を徹底いたしますが、
お申込みにあたっては、以下（１）～（４）に同意の上、お申込みいただきますようよろしくお願いいたします。 （１）マスクを着用しての参加、会場で実施する感染防止対策に従うことに同意します。
（２）当日体調が悪い場合は参加を見合わせること、また、主催者側の健康観察、検温の結果、 　
   出席をお断りされる場合があることを承諾します。
（３）感染リスクを含むあらゆるリスク、損失について、主催者、研修事務局および講師は
   一切責任を負わないことに同意します。
（４）万が一研修会場利用のお客様（研修参加者含む）に感染が確認された場合、調査機関へ個人情報が
   開示されることに同意します。