居宅訪問型保育研修
ー 受講申込みフォーム ー

下記フォームに必要事項を記入の上、送信をお願いいたします。
お申込後、お申し込み受付完了メールの受信を必ずご確認ください。
This training will be conducted entirely in Japanese. Participants are required to submit their reports in Japanese and take part in group discussions conducted in Japanese.
氏名必須
入力の通り修了証書に記載されます。
姓と名の間に全角スペースを入力してください。
氏名（フリガナ）必須
全角カタカナで入力してください。
姓と名の間に全角スペースを入力してください。
Eメールアドレス必須
実際に受講する方のアドレス （受講のリンク等のご案内が届きます）
@poppins.co.jpからのメール受信許可をお願いいたします。
Eメールアドレス確認用必須
確認のためもう一度入力してください。
生年月日必須 年 月 日
修了証書に記載されます。正確にご記入ください。
電話番号必須
所属事業者必須
ご所属の会社がない場合は「所属なし」とご入力ください
～実践演習（Zoom）に関して～
実践演習(Zoom）の参加可能な日程をお選びください必須
※eラーニングの内容に基づくため、事前のeラーニング受講に余裕を持った日程をお選びください。
※実施日の3営業日前までにお申し込みください

～心肺蘇生法【実技】に関して～
心肺蘇生法【実技】の講習に関していずれかを選択してください必須		 　　※【3】を選択の方には後程日程をご連絡します
証明書の有効期限が切れている場合は、【２】あるいは【３】を選択して再受講してください
消防署等の救命講習受講証明書をアップロード ×
消防署等発行の救命講習の受講証明書を添付してください。
郵便番号必須
ハイフンなし。半角数字で入力してください。
ご住所必須
建物・部屋番号
電話番号必須
研修のご受講に使用予定の機器を教えてください必須
※複数選択可
※必ずカメラつきのものをご用意ください
Zoomの経験回数必須 ※本研修はZoomを利用した研修を含みます。
犯罪・反社勢力に関して必須 ※「日本版ＤＢＳ」（子どもに接する職に就こうとする人の性犯罪歴を確認する仕組み）は2026年12月25日に施行が予定されております。弊社では居宅訪問型保育基礎研修のお申し込みに際し、性犯罪・ 反社勢力への関与を独自にご確認させていただいております。。
今後ポピンズプロフェッショナルから各種のセミナーや研修のご案内メールを希望しますか必須
(3)心肺蘇生法【実技】にお申し込みの場合の同意事項必須

実技研修会場での研修実施にあたっては、新型コロナウイルス他感染症防止対策を徹底いたしますが、
お申込みにあたっては、以下（１）～（４）に同意の上、お申込みいただきますようよろしくお願いいたします。 （１）必要に応じてマスクを着用しての参加、会場で実施する感染防止対策に従うことに同意します。
（２）当日体調が悪い場合は参加を見合わせること、また、主催者側の健康観察、検温の結果、 　
   出席をお断りされる場合があることを承諾します。
（３）感染リスクを含むあらゆるリスク、損失について、主催者、研修事務局および講師は
   一切責任を負わないことに同意します。
（４）万が一研修会場利用のお客様（研修参加者含む）に感染が確認された場合、調査機関へ個人情報が
   開示されることに同意します。

「個人情報の取り扱いについて」に同意の上、入力情報を送信ください。