板橋区 プレパパセミナー申込フォーム

<ご確認ください>

 こちらは「プレパパセミナー」のお申込みページです。
 ※お申込み期間を延長しました。(4/28 17:00まで)

 開催日に本人または配偶者・パートナーが板橋区にお住まいの方で、
 初めてパパになる方がお申込みいただけます。
 定員を超えてお申し込みがあった場合には、出産予定日が開催日に近い方を優先的にご案内いたします。
 ※ 受講は1回のみ、パパおひとりで参加するコースです。

 お申込み後、受付完了メールを自動送信いたしますので、必ずご確認ください。

 お申込み受付期間中に希望日を変更する場合は、再度フォームよりお申込みください。
 (最新のお申込み以外は自動的にキャンセルいたします。)

初めての出産ですか※必須
パパになる方の氏名※必須
姓と名の間にスペースを入力してください。
パパになる方の氏名(フリガナ)※必須
姓と名の間にスペースを入力してください。
妊婦さん氏名※必須
姓と名の間にスペースを入力してください。
妊婦さん氏名(フリガナ)※必須
姓と名の間にスペースを入力してください。
出産予定日※必須
郵便番号※必須
ハイフンなし
都道府県 区市町村 東京都 板橋区
住所(町名・番地)※必須
※町名から入力してください
電話番号※必須
※日中連絡が取れる電話番号(ハイフンなし)
Eメールアドレス※必須
@poppins.co.jpからのメール受信許可をお願いいたします
Eメールアドレス(確認用)※必須
第1希望日時※必須
第2希望日時※必須

【個人情報の取扱いについて】
1) ご入力いただいた個人情報は、本研修の運営・管理のために利用いたします。
2) 本研修の修了者に対し、板橋区が主催する各種講座・イベントの案内や、メールマガジン等の情報提供のために、登録いただいた情報を活用する場合がございます。

※必須