令和7年度千歳市子育て支援員研修受講申込フォーム

下記フォームに必要事項を記入の上、送信をお願いいたします。 お申込後、受付完了メールの受信を必ずご確認ください。 受講決定通知は、9月12日（金）までにメールにてお送りします。
氏名（ふりがな）必須 姓と名の間にスペースを入力してください。
氏名必須 姓と名の間にスペースを入力してください。
性別必須
生年月日必須 修了証の発行に必要となるため正確にご記入ください。
ご自宅郵便番号必須 ハイフンなし。半角数字で入力してください。 修了証の発行に必要となるため正確にご記入ください。
ご自宅都道府県必須 修了証の発行に必要となるため正確にご記入ください。
ご自宅市区町村必須 修了証の発行に必要となるため正確にご記入ください。
ご自宅番地・建物・部屋番号必須 修了証の発行に必要となるため正確にご記入ください。
電話番号必須 ハイフンなし
FAX番号 ハイフンなし
Eメールアドレス（携帯可）必須 @poppins.co.jpからのメール受信許可をお願いいたします。
Eメールアドレス確認用必須 確認のためもう一度入力してください。
コース該当業務への従事について必須

※該当業務に従事している、従事が決まっている（従事予定）の方のみ記入してください。 ※従事（予定）先区分は必ず所属長、自治体のHP、担当窓口等に確認してください。 ※1～7までは実習対象施設です。従事先での見学実習となります。

従事（予定）先区分
従事（予定）先 名称
従事（予定）先 郵便番号 ハイフンなし。半角数字で入力してください。
従事（予定）先 都道府県
従事（予定）先 市区町村
従事（予定）先　番地・建物・部屋番号
従事（予定）先電話番号 ハイフンなし
免除希望について必須
子どもと関わる業務経験：従事先名称 免除理由が3～5の場合にご記入ください。
子どもと関わる業務経験： 従事先住所 免除理由が3～5の場合にご記入ください。
子どもと関わる業務経験： 従事期間 免除理由が3～5の場合にご記入ください。基本研修免除には、1年以上の業務経験が必要です。
免除を証する書類アップロード × 上記免除を証する書類（資格証または子育て支援員研修修了証書等）の画像ファイルを添付してください。（免除希望ありの場合のみ）
見学実習について

※従事先以外で実習先の目途が立っている方はご記入ください。 ※※ご希望施設ではなく関連施設等ご自身で受け入れの依頼が可能な施設をご記入ください。。

見学実習先区分
見学実習先名称
見学実習先郵便番号 ハイフンなし。半角数字で入力してください。
見学実習先都道府県
見学実習先市区町村
見学実習先番地・建物・部屋番号
見学実習先電話番号 ハイフンなし
情報提供への同意について必須
以下（１）～（３）に同意の上、お申込みいただきますようよろしくお願いいたします。
（１）私は、研修受講のために個人情報が千歳市及び株式会社ポピンズプロフェッショナルに提供されることに同意します。
（２）私は、市町村の[研修修了者把握]のために個人情報が提供されることに同意いたします。
（３）（従事者のみ）私は、従事先に研修受講・修了状況が提供されることに同意いたします。
研修参加にあたっての同意事項必須
お申込みにあたっては、以下（１）に同意の上、お申込みいただきますようよろしくお願いいたします。
（１）講義の録画/録音/撮影/スクリーンショット等の行為、講義内容のSNS等への無断投稿はいたしません。