令和8年度柏市子育て支援員研修受講申込フォーム（地域保育コース・一時預かり事業、地域子育て支援コース・地域子育て支援拠点事業） 下記フォームに必要事項を記入の上、送信をお願いいたします。 お申込後、受付完了メールの受信を必ずご確認ください。 受講決定通知は、募集期間終了後メールにてお送りします。 氏名（ふりがな）必須 姓と名の間にスペースを入力してください。 氏名必須 姓と名の間にスペースを入力してください。 生年月日必須 修了証の発行に必要となるため正確にご記入ください。 ご自宅郵便番号必須 ハイフンなし。半角数字で入力してください。 ご自宅都道府県必須 ご自宅市区町村必須 ご自宅番地・建物・部屋番号必須 電話番号必須 ハイフンなし Eメールアドレス（携帯可）必須 @poppins.co.jpからのメール受信許可をお願いいたします。 Eメールアドレス確認用必須 確認のためもう一度入力してください。 コース選択必須 選択してください 地域保育コース（一時預かり事業） 地域子育て支援コース（地域子育て支援拠点事業） コース該当業務への従事について必須 選択してください 現在業務に従事している 従事が決まっている・従事予定がある 柏市内での従事を希望 コース該当業務への従事について、柏市内の保育・教育施設等にお勤めの方、従事が決まっている、従事予定があるのみ記入してください。（任意入力） 従事先施設名 従事先 郵便番号 ハイフンなし。半角数字で入力してください。 従事先 都道府県 従事先 市区町村 従事先 番地・建物・部屋番号 従事先電話番号 ハイフンなし 免除希望について記入してください。 免除希望について必須 選択してください 0.免除希望なし 1.資格保有（保育士資格）による基本研修免除 2.資格保有（社会福祉士資格）による基本研修免除 3.資格保有（幼稚園教諭）による基本研修免除 4.資格保有（看護師）による基本研修免除 5.資格保有（保健師）による基本研修免除 6.子育て支援員研修他コース修了による科目免除（令和7年度発行のみ有効） 7.子育て支援員研修一部科目修了証書保有による科目免除（令和7年度発行のみ有効） 8.子育て支援員研修基本研修修了証明書保有による基本研修免除（令和7年度発行のみ有効） 子どもと関わる業務経験：従事先名称 免除理由が3～5の場合にご記入ください。 子どもと関わる業務経験：従事先住所 免除理由が3～5の場合にご記入ください。 子どもと関わる業務経験：従事期間 免除理由が3～5の場合にご記入ください。基本研修免除には、1年以上の業務経験が必要です。 免除を証する書類アップロード × 上記免除を証する書類（資格証または子育て支援員研修修了証書等）の画像ファイルを添付してください。（免除希望ありの場合のみ） 地域保育コース（一時預かり事業）に申込みされる方は以下にご回答ください。 実地演習日程希望日（期間：令和８年１１月２４日～令和９年１月３１日の内で平日） ※基本研修、専門研修をすべて修了していることが実習実施の条件となります。 ※９月頃再度実地演習の希望日を伺いますので、現時点での希望日をご記入ください。 第１希望日 第２希望日 情報提供及び研修参加にあたっての同意事項必須 以下（１）～（５）に同意の上、お申込みいただきますようよろしくお願いいたします。 （１）私は、研修受講のために個人情報が市町村及び株式会社ポピンズプロフェッショナルに提供されることに同意いたします。 （２）私は、市町村の[研修修了者把握]のために個人情報が提供されることに同意いたします。 （３）当日体調が悪い場合は参加を見合わせること、また、主催者側の健康観察、検温の結果、出席をお断りされる場合があることを承諾します。 （４）感染リスクを含むあらゆるリスク、損失について、主催者、研修事務局および講師は一切責任を負わないことに同意します。 （５）講義の録画/録音/撮影/スクリーンショット等の行為、講義内容のSNS等への無断投稿はいたしません。 上記（１）～（５）の事項に同意します。
