江戸川区ハローベビー教室(休日コース)申込フォーム

     
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こちらの講座は初めての出産を控えるカップルで、
受講当日に妊娠16週から31週6日までの方が対象です。
申込が定員を超えた場合は出産予定日を考慮した選考となります。
先着順ではありません。


以下に必要事項を入力のうえ、お申込ください。
お申込後、受付完了メールの受信を必ずご確認ください。
抽選結果も同じメールアドレスから送信いたします。
 
受講希望日が妊娠16週から31週6日までの方ですか※必須
初めての出産ですか※必須
妊婦氏名※必須 姓と名の間にスペースを入力してください。
妊婦フリガナ※必須 姓と名の間にスペースを入力してください。
妊婦生年月日※必須
パートナー氏名※必須 姓と名の間にスペースを入力してください。
パートナーフリガナ※必須 姓と名の間にスペースを入力してください。
パートナー生年月日※必須
郵便番号※必須 ハイフンなし
都道府県 市区町村 東京都 江戸川区
住所(町名・番地)※必須
電話番号※必須 ※日中連絡が取れる電話番号 ハイフンなし
Eメールアドレス(携帯可)※必須 @poppins.co.jpからのメール受信許可をお願いいたします
Eメールアドレス確認用※必須
出産予定日※必須
第1希望日※必須
第2希望日※必須
第3希望日※必須
第4希望日
第5希望日
第6希望日
 

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