大田区出産準備教室申込フォーム

＜必ずご確認ください＞

受講希望日が妊娠週数35週6日までの方がお申込みいただけます。（妊婦さんの安全と体調管理のため）
申込みが定員を超えた場合は出産予定日を考慮した選考となります。先着順ではございません。
(初産で出産予定日が開催日に近い人を優先いたします。)

妊娠中の方とご家族（1組につき妊婦さんを含む2名まで）が受講の対象です。お1人での参加も可能です。
2名での参加をご希望の場合は、一緒に受講される方の氏名を必ずご記入ください。

お子様連れでのご参加はご遠慮いただいております。
お申込後、即時受付完了メールをお届けいたしますので必ずご確認ください。

　
初めての出産ですか※必須
受講希望日が35週6日目までの方ですか※必須
今回の妊娠で大田区出産準備教室への申込み回数※必須
ママとなられる方の氏名※必須
姓と名の間にスペースを入力してください。
ママとなられる方の氏名（フリガナ）※必須
姓と名の間にスペースを入力してください。
年齢※必須
ご一緒に受講される方の氏名
姓と名の間にスペースを入力してください。
ご一緒に受講される方の氏名（フリガナ）
姓と名の間にスペースを入力してください。
妊婦さんとのご関係
郵便番号※必須
ハイフンなし
都道府県　市区町村 東京都　大田区
住所（町名・番地）※必須
電話番号※必須
※日中連絡が取れる電話番号 ハイフンなし
Eメールアドレス（携帯可）※必須
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第1希望日時※必須
第2希望日時※必須
第3希望日時※必須
第4希望日時
第5希望日時
第6希望日時
出産予定日※必須

【弊社では、「個人情報保護方針」に基づき、個人情報の適切な保護に取り組んでいます。お申込者様から取得した個人情報は、業務上必要な範囲内で使用するものとし、それ以外の目的には一切使用いたしません】

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