杉並区休日パパママ学級 申込フォーム ※ 講座の受講はお一人様1回のみとなっております。 「対面講座」と「オンライン講座」両方を受講することはできません。 受講希望日が妊娠24週から36週6日までの方ですか※必須 はい いいえ カップルにとって初めての出産ですか※必須 はい いいえ 経産婦の方はオンライン講座のみ受講が可能です。オンラインは週数制限はございません。 ママになられる方の氏名※必須 姓と名の間にスペースを入力してください。 ママになられる方の氏名(フリガナ)※必須 姓と名の間にスペースを入力してください。 パパになられる方の氏名※必須 姓と名の間にスペースを入力してください。 パパになられる方の氏名(フリガナ)※必須 姓と名の間にスペースを入力してください。 郵便番号※必須 ハイフンなし 都道府県 市区町村 東京都 杉並区 住所(町名・番地)※必須 電話番号※必須 ハイフンなし Eメールアドレス(携帯可)※必須 @poppins.co.jpからのメール受信許可をお願いいたします Eメールアドレス確認用※必須 第1希望日時※必須 選択してください 1月11日(土)午前(成田西) 1月11日(土)午後(成田西) 1月12日(日)午前(成田西) 1月12日(日)午後(成田西) 1月19日(土)午後(成田西) 第2希望日時※必須 選択してください 1月11日(土)午前(成田西) 1月11日(土)午後(成田西) 1月12日(日)午前(成田西) 1月12日(日)午後(成田西) 1月19日(土)午後(成田西) 第3希望日時※必須 選択してください 1月11日(土)午前(成田西) 1月11日(土)午後(成田西) 1月12日(日)午前(成田西) 1月12日(日)午後(成田西) 1月19日(土)午後(成田西) 第4希望日時※必須 選択してください 1月11日(土)午前(成田西) 1月11日(土)午後(成田西) 1月12日(日)午前(成田西) 1月12日(日)午後(成田西) 1月19日(土)午後(成田西) 出産予定日※必須 多胎妊娠中の方はチェックを入れてください (※お渡しする資料があります) はい 学級参加時に配慮が必要ですか 選択してください 手話通訳を希望 車イスでの参加を希望 【弊社では、「個人情報保護方針」に基づき、個人情報の適切な保護に取り組んでいます。 お申込者様から取得した個人情報は、業務上必要な範囲内で使用するものとし、それ以外 の目的には一切使用いたしません】 個人情報保護方針に同意します