墨田区パパのための出産準備クラス 申込フォーム

　　◆ご確認ください◆

現在、5月開催の講座のお申込みを受付中です。（～4月10日）

　　　　
＊＊対象＊＊
1:これから出産を迎える初妊婦のパートナー（1名での参加）
2:これから出産を迎える初妊婦とそのパートナー（2名での参加）

1・2いずれかの該当者で、
申込日及び開催当日に墨田区に住民登録があり、申込時点で妊娠20週を過ぎている方

※出産予定日以降の開催日への参加申込みはできません。
※住民登録の有無について、墨田区が保有する情報で確認させていただきます。
※初妊婦様への実習はございません。パートナーの実習のご様子をご見学いただきます。
※参加は1回限りです。

＊＊ご注意ください＊＊
※パートナー1名の参加の場合は、申込時点で妊娠20週を過ぎている方が参加可能ですが、
　パートナーと妊婦の2名の参加の場合、妊婦の参加は妊娠週数20週から35週6日までとなります。

　
お申込み時点で妊娠20週以上ですか※必須
妊婦は初めての出産ですか
（死産・流産を除く）※必須
経産婦の方・経産婦のパートナーはご参加いただけません。
※ご参加される人数をお選びください
・初妊婦のパートナー（1名参加）
・初妊婦とそのパートナー（2名参加）
必須
パートナー氏名※必須
姓と名の間にスペースを入力してください。
パートナー氏名（フリガナ）※必須
姓と名の間にスペースを入力してください。
妊婦氏名※必須
姓と名の間にスペースを入力してください。
妊婦氏名（フリガナ）※必須
姓と名の間にスペースを入力してください。
パートナー生年月日※必須
Eメールアドレス（携帯可）※必須 @poppins.co.jpからのメール受信許可をお願いいたします
Eメールアドレス確認用※必須
第1希望日時※必須
第2希望日時※必須
出産予定日※必須
参加条件の週数に関しまして上記の注意事項を再度ご確認お願いいたします

パートナーの住所
※ご参加者どちらかが墨田区に住民登録を有している必要があります

郵便番号※必須 ハイフンなし
住所１（都道府県　市区町村）※必須
住所２（町名・番地）※必須
電話番号※必須 ハイフンなし

妊婦の住所
※同居でない場合のみ、ご記入ください

#郵便番号 ハイフンなし
#住所１（都道府県　市区町村）
#住所２（町名・番地）
 

【弊社では、「個人情報保護方針」に基づき、個人情報の適切な保護に取り組んでいます。 お申込者様から取得した個人情報は、業務上必要な範囲内で使用するものとし、それ以外 の目的には一切使用いたしません】