| 氏名必須 |
姓と名の間にスペースを入力してください。
※氏名は修了証書に記載する表記となります
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| 氏名（ふりがな）必須 |
姓と名の間にスペースを入力してください。
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| 生年月日必須 |
年
月
日
生まれ年は西暦で入力してください。
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| 年齢必須 |
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| ご自宅郵便番号必須 |
ハイフンなし。半角数字で入力してください。
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| ご住所1(都道府県)必須 |
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| ご住所2(市町村)必須 |
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| ご住所3(丁目、番地)必須 |
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| 電話番号必須 |
ハイフンなし
※申込内容について、問い合わせることがありますので、必ず日中に連絡のつく番号を記入してください。
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| メールアドレス（携帯可）必須 |
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| メールアドレス確認用必須 |
確認のためもう一度入力してください。
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| 取得資格必須 |
※「保育士」「幼稚園教諭」「看護師」「子育て支援員」の資格をお持ちの方は、資格証の写しを添付して郵送にてお申込みください。
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| 希望コース必須 |
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| 希望回次必須 |
【第1希望】
【第2希望】
【第3希望】
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| 保育施設での従事状況必須 |
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※1と2を選んだ方は
記載してください |
【従事年月日または予定日】
【施設名称】
【勤務地】
【施設所在地】
【施設種別】
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